lunes, 15 de diciembre de 2014

Un cubo para la vertical visual subjetiva

Recomiendo este artículo:
Zwergal a, Rettinger N, Frenzel C, Dieterich M, Brandt T, Strupp M. A bucket of static vestibular function. Neurology. 2009;72(19):1689-92. doi:10.1212/WNL.0b013e3181a55ecf.

Parece interesante. En un mundo tan caro como el de la Otoneurología, siempre es agradable encontrar que hay sistemas de exploración baratos y fiables.

En este otro link se muestra cómo construir un cubo para medir la vertical visual subjetiva, y así hacer el bucket test:
http://www.mvrc.pitt.edu/files/svv-bucket-how-to.pdf

sábado, 9 de agosto de 2014

EyeSee Six

El EyeSee Six es el dispositivo que, usando la misma sistemática que el vHIT (en este caso con el EyeSeeCam) permite explorar el reflejo vestíbulo-ocular de los 6 canales semicirculares.

Este es un ejemplo "casi" normal. Alrededor del círculo central vemos los registros obtenidos en la prueba al mover la cabeza en los diferentes planos (RP=Right Posterior; RL=Right Lateral; RA=Right Anterior y similar para el lado izquierdo). En rojo y azul vemos el trazado correspondiente al movimiento de la cabeza y en negro, el del ojo. En este caso, han puesto ambos trazados en el mismo sentido para facilitar el análisis a primera vista. Al lado de esas gráficas, en sentido "medial" vemos otra gráfica con unas líneas rectas. Es el análisis que hace el sistema para calcular la ganancia en función de la pendiente que forma la recta de regresión correspondiente a todas las ganancias instantáneas de la prueba. El valor numérico de la ganancia se puede hallar en los rectángulos grises (slope) . En el caso del canal horizontal, añade también el valor de la ganancia instantánea a los 60 mseg (Gain @ 60 msg).

El círculo central es una gráfica para representar todas las ganancias, una especie de "canalograma". Los círculos concéntricos representarían la ganancia 0, 0.5 y 1 desde dentro hacia afuera. Y los puntos negros, la situación de la ganancia de cada canal. Cuando la ganancia presenta además una desviación estándar amplia, estos puntos negrosse ven acompañados por una línea negra más o menos amplia. Finalmente, el círculo más interno con unas líneas grises más o menos irregulares es una representación de la velocidad de la cabeza y la dirección de la misma en los planos RALP y LARP, para comprobar si la prueba se ha hecho moviendo la cabeza en la dirección correcta o no

En este caso, vemos que la prueba a la izquierda presenta unos valores completamente normales. Hacia la derecha, el canal horizontal tiene una ganancia algo disminuida (0.64). Pero dado que no hay sacadas de refijación ninguna, doy la prueba como normal

En este otro ejemplo vemos que los canales verticales del lado izquierdo presentan unas ganancias y morfología aceptables. En el canal horizontal izquierdo, la ganancia instantánea es de 0.54, y la ganancia por regresión, 0.71 pero no hay sacadas de refijación. Por lo que voy viendo hasta ahora, la ganancia por regresión siempre da unos resultados mayores que la instantánea. De todas formas ambos valores son un poco reducidos

En el lado derecho, los 3 canales tienen ganancias reducidas, acompañadas de sacadas de refijación overt y covert con poca organización y escasa agrupación. Lo he calificado de neuritis vestibular derecha con alteración del refejo vestibulo-ocular (RVO) derecho en nervios vestibular superior e inferior, actualmente sin compensar, dado la falta de organización de las sacadas.

En casos como este, está descrito que el canal horizontal del lado sano (en este caso el izquierdo) puede tener también una ganancia disminuida. La explicación es la siguiente: sabemos que, en un caso sano, si movemos la cabeza bruscamente a la izquierda, se estimula en lado izquierdo y se inhibe el lado derecho. Pero también sabemos que el lado izquierdo inhibe al derecho y viceversa. Por tanto, siguiendo el ejemplo anterior, al mover la cabeza a la izquierda, la ganancia del RVO izquierdo viene dada por la suma de la estimulacion izquierda + reducción de la inhibicación derecha.

En el caso de este paciente, el RVO izquierdo sólo viene dado por la estimulación izquierda y faltaría la disminución de la inhibición derecha. Por tanto, el RVO resultante está por debajo de la normalidad




Próximamente espero poder añadir ejemplos de neuritis vestibular superior e inferior, a medida que los vaya encontrando

martes, 15 de julio de 2014

El vHIT y el EyeSeeCam

Desde hace unos meses tengo la oportunidad de trabajar con el EyeSeeCam. Es uno de los sistemas que hay actualmente en el mercado para poder realizar el vHIT.

La verdad, es un aparato fácil de manejar y los registros son de fácil interpretación. incluyo algunos ejemplos de mis propios pacientes


Ejemplo de un registro normal. En rojo la prueba realizada a la derecha y en azul la realizada a la izquierda. El trazo más oscuro corresponde a la velocidad del ojo, y el más claro, a la cabeza. Las dos gráficas inferiores muestran la ganancia instantánea, es decir, la ganancia medida en cada milisegundo. Además muestra el valora numérico de la ganancia instantánea a los 40, 60 y 80 mseg. Hoy día, el gold standard en la ganancia a los 60 msg. En este caso, las cifras son de 0.89 hacia ambos lados. Más simetría no vamos a encontrar...


En este caso, hemos limitado el análisis sólo a los primeros 300 msg. A partir de esa cifra ya podemos suponer que los movimientos oculares que aparezcan ya pueden ser de origen voluntario.
En la prueba hacia la derecha vemos que los ojos no siguen para nada el movimiento de la cabeza. De hecho, la ganancia a los 60 msg es de -0.03. Lo cual quiere decir que hay un momento en que los ojos se mueven en dirección opuesta a la que deberían. Asimismo, a partir de los 100 msg aparecen múltiples "espículas", indicativas de movimientos oculares muy rápidos. Se denominan sacadas de refijación. Vemos que están desorganizadas y repartidas desde 100 mseg en adelante.
En la prueba hacia la izquierda, sigue habiendo una ganancia baja (0.56), pero ahora no podemos distinguir sacadas de refijación.
Mi interpretación de esta prueba: arreflexia completa de lado derecho (ganancia mínima) en fase no compensada (sacadas de refijación dispersas y sin organizar). Como el lado derecho no funciona, tampoco puede comunicarse con los núcleos vestibulares del lado izquierdo. En condiciones normales, el lado derecho debería inhibir el funcionamiento del lado izquierdo, y al disminuir esa inhibición (p.e. en un giro hacia la izquierda) redundaría en otra forma de realzar o estimular la señal procedente del lado izquierdo. Como en este caso no hay señal ninguna del lado derecho, ni estimulatoria ni inhibitoria, entonces el lado sano aparece como inhibido, o mejor dicho, falto de estimulación.
Se trata de una neuritis vestibular de lado derecho, reciente aparición.


En este caso vemos que la prueba hacia la derecha es compleamente normal (ganancia 0.80, no hay sacadas de refijación, el ojo hace una imagen especular de la cabeza). En cambio, en la prueba a la izquierda tenemos una ganancia my baja (0.10) con presencia de sacadas centradas en 100 msg (sacadas covert) y 200 msg (sacadas overt). En este caso, a diferencia del anterior, vemos que las sacadas ya no presentan ese aspecto desorganizado y disperso en el tiempo, sino que se han ido centrando en determinados momentos. Esa ordenación ya nos habla de un proceso en el SNC y constituye uno de los signos de la compensación central. Cuando las sacadas están desorganizadas, el ojo responde cuando buenmamente puede. Cuando encontramos una organización clara, existe una forma programada de responder. Incluso el lado derecho ha recuperado una ganancia normal.
Este caso corresponde a otra neuritis vesstibular, de lado izquierdo, con más tiempo de evolución y prácticamente asintomático en el momento de la exploración

En este caso vemos que la prueba está alterada hacia ambos lados. La ganancia es baja (0.43 y 0.54) y hay algunas sacadas desorganizadas aquí y allá. Desde luego no hay imagen especular por ninguna parte.
La interpreto como una hipofunción vestibular bilateral
Se trata de un paciente anciano al que diagnostiqué de presbivértigo

De momento, estas imágenes corresponden sólo al estudio de los canales horizontales. De aquí a poco tiempo añadiré más imágenes estudiando los 6 canales semicirculares

viernes, 7 de marzo de 2014

Las orejas sirven para algo más que oir

Hoy me he encontrado con el signo de Frank, el cual no tenía ni idea de que existiera. Es una cresta en ambos lóbulos auriculares, tal y como se ve en la imagen.

Se trata de una cresta en el lóbulo auricular, que parte desde el antitrago/cisura intertrágica (dicen los textos que desde el trago, pero me da la sensación que es más desde la cisura) y sigue hacia atrás y hacia abajo, siguiendo un ángulo de unos 45 grados aproximadamente hasta el borde posterior del lóbulo.

Signo de Frank. Para ser considerado como tal, debe ser bilateral
Imagen obtenida en esta dirección
Se le considera como un marcador de enfermedad coronaria, con una sensibilidad de 48% y especificidad de 88%. Posiblemente también esté relacionado con otros factores de riesgo cardiovascular. Parece un marcador diagnóstico más útil en personas de menos de 60 años y posiblemente esté relacionado con un envejecimiento prematuro de la piel y pérdida de fibras elásticas vasculares.

Otros enlaces con imágenes interesantes:

New England Journal of Medicine 1

New England Journal of Medicine 2

No deja de haber cierta controversia sobre si este signo es clínicamente relevante o no. No obstante, parece que hay cierta tendencia a considerarlo como de utilidad, tanto en la enfermedad coronaria como en la enfermedad aterosclerótica en general. A continuación, algunas referencias bibliográficas sobre el tema

- Kuri M, Hayashi Y, Kagawa K, Takada K, Kamibayashi T, Mashimo T. Evaluation of diagonal earlobe crease as a marker of coronary artery disease: the use of this sign in pre-operative assessment. Anaesthesia. 2001 Dec;56(12):1160-2
- Elliott WJ. Ear lobe crease and coronary artery disease. 1,000 patients and review of the literature. Am J Med. 1983 Dec;75(6):1024-32
- Shmilovich H, Cheng VY, Rajani R, Dey D, Tamarappoo BK, Nakazato R, Smith TW, Otaki Y, Nakanishi R, Gransar H, Paz W, Pimentel RT, Hayes SW, Friedman JD, Thomson LE, Berman DS. Relation of diagonal ear lobe crease to the presence, extent, and severity of coronary artery disease determined by coronary computed tomography angiography. Am J Cardiol. 2012 May 1;109(9):1283-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.12.024
- Friedlander AH, López-López J, Velasco-Ortega E. Diagonal ear lobe crease and atherosclerosis: a review of the medical literature and dental implications. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Jan 1;17(1):e153-9

domingo, 2 de marzo de 2014

Dosis de betahistina en la enfermedad de Menière



Varios colegas me han preguntado ya acerca de las dosis de betahistina que estoy usando en el Menière. Estas dosis las he sacado de la siguiente referencia:

Strupp M, Huppert D, Frenzel C et al (2008) Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menie`re’s disease - comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol (Stockh) 128:620–624

La dosis de betahistina que ahí se propugna es de 48 mg, 3 veces al día. O sea, dadas las presentaciones que hay en España, 3 comp de 16 mg cada 8 horas. Lo cual hace 9 pastillas al día. Es inevitable la desconfianza del paciente. Incluso algún médico de familia me ha llegado a acusar de intentar envenenar al paciente.

Estas dosis deben mantenerse al menos entre 6 y 12 meses. Según el estudio mencionado, comparando 16 mg/8 h (dosis bajas) con 48 mg/8 h (dosis altas), tras 12 meses de tratamiento se pasó de una media de 7.6 crisis/mes a 4.4 crisis/mes en el grupo de dosis bajas; en cambio, en el grupo de dosis altas, se pasó de 8.8 crisis/mes a 1.0 crisis/mes. La diferencia en el número de crisis entre ambos grupos es estadísticamente significativa con p=0.0002

En esta gráfica, copiada del artículo de referencia, vemos la disminución del número de crisis a lo largo de los 12 meses de tratamiento.En línea continua, el grupo de dosis alta. En línea discontinua, el grupo de dosis baja.

Creo que son cifras como para tenerlas en cuenta. Personalmente, voy empezando con 32 mg/8 h, subiendo a 48 mg/8 h cuando no se consigue reducir el número de crisis tras 3 mese de tratamiento.

Aún no tengo hecha ninguna estadística sobre mis resultados. Pero la impresión clínica es francamente favorable. Con estas dosis altas se consigue controlar un mayor número de pacientes que con las dosis bajas.

Como efectos secundarios: los habituales de la betahistina. Algunas molestias de estómago, algunas cefaleas... En genera, nada que no se pueda controlar con omeprazol. El problema viene cuando tratamos a un paciente con problemas bronquiales, asma o ulcus gástrico...

Desde que estoy usando estas dosis, prácticamente no he necesitado hacer inyecciones intratimpánicas para controlar la aparición de las crisis de Menière.

domingo, 19 de enero de 2014

¿Y si la articulación temporomandibular también estuviera metida en este mundillo?

¿Qué pasaría si ahora resultara que la articulación temporomandibular estuviera también implicada en las enfermedades del equilibrio?

Es interesante leer lo que se aporta desde este blog, escrito por el Dr. Larena Avellaneda:

Sinceramente, me parece que es demasiado afirmar que las disfunciones de la ATM son las responsables de entidades como la migraña, la neuralgia del trigémino o el síndrome de Menière.

Pero sí es cierto que podrían llegar a provocar cefaleas. En el síndrome de Menière sabemos que hay un alto índice de cefaleas, y como tanto el Meniére como la disfunción ATM tienen una alta relación con el estrés, sí es posible que ambos procesos puedan coexistir en el mismo paciente. Asimismo, sí es conocido desde hace ya un tiempo que los acúfenos y la hiperacusia también tienen su relación con las disfunciones de las ATM. No me parece aventurado afirmar que un paciente con Menière se encuentre peor de lo que cabría esperar por su enfermedad, y la causa radique en los síntomas debidos a la ATM.

Es interesante leer lo que se describe en el blog acerca de la Disfunción Craneomandibular (DCM), el Síndrome del Músculo Temporal (SMT) y el Compromiso Articular Temporomandibular (CAT).

De momento, yo he incorporado la exploración de las ATM a mi sistemática de exploración para el equilibrio. Ahora sólo falta que los odontólogos también colaboren y entre todos podamos mejorar un poco a nuestros pacientes.