Un par de programas con mis animaciones

 Dado que Flash ahora está prohibido en todos los navegadores, pongo a disposición del público en general varias de mis aninmaciones que hasta ahora sólo se podían acceder online.

Me temo que sólo se pueden ver en PC bajo Windows... algún día intentaré modificarlo para que los adeptos del Mac también puedan, pero de momento, sólo bajo Windows.

Para descargar, hacer clic con el botón derecho del ratón sobre el texto del enlace y Abrir enlace en una pestaña nueva o Guardar enlace como

En primer lugar, las animaciones correspondientes al Consenso de la Comisión de Otoneurología sobre el VPPB. Se puede descargar en este enlace:

Consenso VPPB

Se descargará un archivo zip (ConsensoVPPB.zip). Descomprimir y dejar todos los archivos en el mismo directorio. Ejecutar VPPB.exe y navegar con los botones que irán apareciendo en la ventana. Puede maximizarse con el icono de maximizar o Ctrl+f. En este último caso, para salir del modo maximizado, con la tecla ESC

El segundo grupo de animaciones es la Nistagmoteca Virtual. Se puede descargar en:

Nistagmoteca Virtual

Descargará un archivo zip (Nistagmoteca_v2.zip). Al descomprimir tendremos un directorio (Animaciones) y un programa ejecutable (Nistagmoteca_Virtual.exe). Dejar ese directorio con las animaciones y el ejecutable tal y como están en su propio directorio. Ejecutar Nistagmoteca_Virtual.exe

Es una colección de animaciones de diversos nistagmos y movimientos oculares con una breve decripción de su significado. Se puede navegar con los botones apropiados y magnificar la ventana con el icono de maximizar ó Ctrl+f, ESC para volver a tamaño normal

Espero que os sea de utilidad

La "verdadera" causa del síndrome de Menière

Estos días se me ha ocurrido una idea que quizás pueda calificarse como una idea loca. Se trata de la "verdadera" causa del síndrome de Menière. De momento no es nada investigado ni refrendado por bibliografía alguna, sólo es una idea loca que se me ha ocurrido. Veamos:

Pensemos que hubiera algo que "sincronizara" las células sensoriales de la cóclea y laberinto posterior, haciendo que se estimulen todas ellas de forma brusca y simultánea.

Estás células liberarían todas las vesículas con neurotransmisores para comunicarse con la primera neurona aferente. En ese momento se produciría una hiperestimulación vestibular con un nistagmo irritativo, como así ocurre en los primeros momentos de las crisis de Menière.

Si esas células sensoriales se han "vaciado" de neurotransmisores, después de esa primera fase ya no podrán comunicarse con la neurona aferente, provocando un "vacío de señal", o dicho de otra forma, una hiporrespuesta. Entonces aparecería un cuadro deficitario, como así ocurre en el curso clínico de una crisis. Desde el punto de vista auditivo, debería haber una hipoacusia en este momento, más o menos acentuada. ¿Podríamos meter aquí también el acúfeno?

Si entonces cediera esa "sincronización" de las células sensoriales, deberían pasar varias horas hasta que se recuperaran y volvierann a tener vesículas con neurotransmisores. Correspondería a la duración de la crisis de vértigo con hipoacusia. Una vez que la célula ha recuperado sus neurotransmisores, se restablece la comunicación normal con la neurona aferente. Entonces cesa la crisis de vértigo y la audición se restablece.

Si este proceso ocurre de forma repetida, tendremos:
- Una situación de excitotoxicidad por hiperestimulación neural repetida, con lo que la neurona aferente cada vez es menos sensible a la estimulación por parte de la célula sensorial. Explicaría la hiporrespuesta vestibular y la hipoacusia neurosensorial progresiva
- Si estamos sometiendo a las células sensoriales a un esfuerzo repetido e intenso con esas sincronizaciones y volver a recuperarse, ¿no acabaría originando un proceso inflamatorio que acabaría resultado en un hydrops endolinfático? A la postre, este proceso inflamatorio aceleraría la degeneración de las células sensoriales, acelerando su destrucción

De esta forma, estamos explicando:
- La aparición de las crisis y su duración
- La hipoacusia fluctuante y luego progresiva
- El que fármacos antiinflamatorios/corticosteroides tengan cabida en el tratamiento de esa enfermedad, sin llegar a solucionarla
- El que los tratamientos dirigidos a "drenar" o disminuir el hydrops no tengan mucho efecto

¿Cómo puede aparecer esta "sincronización" de las células sensoriales? Haciendo un salto mortal en el vacío, me atrevería a decir que podría deberse a una descarga eléctrica (bueno, digamos que una descarga neural) originada en el Sistema Nervioso Central y transmitida al oído interno a través del sistema eferente. De esta forma, podríamos conectar las crisis de Menière con el mecanismo de la migraña y así asociar fisiopatológicamente el Menière y la migraña vestibular. De hecho así ocurre en nuestros pacientes

Finalmente, se me ocurre que esa "descarga neural" también tiene mucha similitud con una crisis epiléptica. De hecho, el topiramato que se usa en la prevención de las migrañas (y ya hemos comentado su relación con el Menière) es un antiepiléptico.

Entonces, ¿podríamos considerar al Menière como un tipo de epilepsia?

Esta proposición tendría unas consecuencias devastadoras:
1- En el siglo XIX se consideraba al Meniére como un tipo de epilepsia, hasta que el propio Menière estableció que las lesiones de oído interno pueden provocar vértigo e hipoacusia. Mi proposición  devolvería al Menière al mismo lugar que antes de don Próspero
2- No quiero ni pensar en la cara de los neurólogos españoles si se enteran que tendrían que tratar a todos estos pacientes con vértigo...

¿Qué os parece? Me gustaría escuchar vuestros comentarios

Consenso de la SEORL sobre VPPB

Ahora que la SEORL ha publicado, por fin, el Consenso de la Comisión de Otoneurología  sobre diagnostico y tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno, me permito publicar yo también este otro documento, resumen de dicha Guía de Práctica Clínica. La página web esá hecha en Flash, es posible que en algunos navegadores (especialmente los de Apple) no quiere mostrarse. En los demás, posiblemente haya que dar autorización para mostrarlo

Se puede encontrar en:
http://pruebasvestibulares.com/ConsensoVPPB/VPPB.html

NOTA: si no se puede reproducir en el navegador web, también es posible descargárselo para verlo offline en:
http://pruebasvestibulares.com/ConsensoVPPB/ConsensoVPPB.zip

Descomprimir todos los archivos en un mismo directorio y ejecutar el archivo VPPB.exe

Y la referencia del Acta ORL Española, según PubMed:

Pérez-Vázquez P, Franco-Gutiérrez V, Soto-Varela A, Amor-Dorado JC,
Martín-Sanz E, Oliva-Domínguez M, Lopez-Escamez JA. Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Benign Paroxysmal Positional Vertigo Otoneurology
Committee of Spanish Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery Consensus
Document. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018 Nov - Dec;69(6):345-366. doi:
10.1016/j.otorri.2017.05.001. Epub 2017 Aug 19. English, Spanish. PubMed PMID:
28826856.

De nuevo con la Articulacion Temporomandibular y el CAT

No hace mucho estuve hablando con el Dr Pedro Moreno Cabello acerca de la implicación de la Articulación Temporo-Mandibular (ATM) y el Compromiso Articular Tempormandibular (CAT) con los cuadros de vértigo e inestabilidad. El Dr Moreno me aconsejó, en los casos que sospechara un posible CAT, hacer la prueba de Romberg colocando unas esponjitas de dentista (no recuerdo exactamente cómo se llaman) entre las arcadas dentarias superior e inferior. Como me indican más abajo, en uno de los comentarios a esta entrada, se llama Test de Meersseman.

Bueno, yo no soy dentista y no suelo tener ese tipo de instrumental. Así que empecé a usar media gasa doblada formando un rollito y colocada delante del trígono retromolar, entre los últimos molares superiores e inferiores, en lado derecho y otro tanto en el izquierdo. Una vez colocadas las gasas, hay que decir al paciente que cierre los labios y trague saliva. De esta forma, parece que se modifica ligeramente la posición de la mandíbula llevándola a una localización más funcional.

Bueno, cuando el Romberg es absolutamenete normal, no hago esta maniobra. Pero fijaos lo que ocurrió con este paciente. Al hacer la prueba de Romberg con los ojos abiertos, resultó completamente normal. Al decirle que cerrara los ojos, empezó a oscilar.

La imagen es el registro de una plataforma de posturografía en la condición s2ec (standing on 2 legs eyes closed). O lo que es lo mismo: Romberg con ojos cerrados sobre una superficie firme

Fig 1: Posturografía en condición s2ec 

En horizontal tenemos el tiempo en segundos. En la gráfica de arriba, los desplazamientos del centro de gravedad en sentido lateral; en la gráfica de abajo, los desplazamientos en sentido anteroposterior. Bien, este paciente tenía cierto movimiento, lindando con los límites de la normalidad y, especialmente en sentido anteroposterior, un movimiento tipo sinusoidal.

A continuación, el paciente repite exactamente la misma prueba, pero con los rollitos colocados en la boca como he descrito antes. El resultado lo vemos en la figura 2:

Fig 2: Posturografía en s2ec, con los rollitos de gasa en la boca

Las dos gráficas están a la misma escala. Al paciente no se le dijo absolutamente nada de lo que esperábamos que saliera. Vemos que los movimientos laterales y anteroposteriores han disminuido de forma notable.

Si vemos la misma prueba pero esta vez en una gráfica bidimensional:

Fig 3: s2ec sin rollitos 

Esta es sin rollitos en la boca, o sea el Romberg tradicional

Fig 4: s2ec con rollitos en la boca

Y ésta es la prueba s2ec usando los rollitos en la boca

He podido ver ver cómo se repite este mismo resultado en un par de pacientes más, aunque sólo tengo resgistros posturográficos de éste. 

¿Efecto placebo.... o efecto de recolocar la mandíbula? Tengo que añadir que, con el primer paciente que probé esta modificación del Romberg, le volví a retirar los rollitos de la boca y el paciente vuelve a oscilar. Y al volver a colocar los rollitos, de nuevo mejora su estabilidad.

Sinceramente, creo que es muy posible que efectivamente la ATM esté jugando un papel en estos casos de inestabilidad. Aunque aún no pueda explicar de forma satisfactoria cual es el nexo de unión entre ATM y sistema de equilibrio

Un cubo para la vertical visual subjetiva

Recomiendo este artículo:
Zwergal a, Rettinger N, Frenzel C, Dieterich M, Brandt T, Strupp M. A bucket of static vestibular function. Neurology. 2009;72(19):1689-92. doi:10.1212/WNL.0b013e3181a55ecf.

Parece interesante. En un mundo tan caro como el de la Otoneurología, siempre es agradable encontrar que hay sistemas de exploración baratos y fiables.

En este otro link se muestra cómo construir un cubo para medir la vertical visual subjetiva, y así hacer el bucket test:
http://www.mvrc.pitt.edu/files/svv-bucket-how-to.pdf

EyeSee Six

El EyeSee Six es el dispositivo que, usando la misma sistemática que el vHIT (en este caso con el EyeSeeCam) permite explorar el reflejo vestíbulo-ocular de los 6 canales semicirculares.

Este es un ejemplo "casi" normal. Alrededor del círculo central vemos los registros obtenidos en la prueba al mover la cabeza en los diferentes planos (RP=Right Posterior; RL=Right Lateral; RA=Right Anterior y similar para el lado izquierdo). En rojo y azul vemos el trazado correspondiente al movimiento de la cabeza y en negro, el del ojo. En este caso, han puesto ambos trazados en el mismo sentido para facilitar el análisis a primera vista. Al lado de esas gráficas, en sentido "medial" vemos otra gráfica con unas líneas rectas. Es el análisis que hace el sistema para calcular la ganancia en función de la pendiente que forma la recta de regresión correspondiente a todas las ganancias instantáneas de la prueba. El valor numérico de la ganancia se puede hallar en los rectángulos grises (slope) . En el caso del canal horizontal, añade también el valor de la ganancia instantánea a los 60 mseg (Gain @ 60 msg).

El círculo central es una gráfica para representar todas las ganancias, una especie de "canalograma". Los círculos concéntricos representarían la ganancia 0, 0.5 y 1 desde dentro hacia afuera. Y los puntos negros, la situación de la ganancia de cada canal. Cuando la ganancia presenta además una desviación estándar amplia, estos puntos negrosse ven acompañados por una línea negra más o menos amplia. Finalmente, el círculo más interno con unas líneas grises más o menos irregulares es una representación de la velocidad de la cabeza y la dirección de la misma en los planos RALP y LARP, para comprobar si la prueba se ha hecho moviendo la cabeza en la dirección correcta o no

En este caso, vemos que la prueba a la izquierda presenta unos valores completamente normales. Hacia la derecha, el canal horizontal tiene una ganancia algo disminuida (0.64). Pero dado que no hay sacadas de refijación ninguna, doy la prueba como normal

En este otro ejemplo vemos que los canales verticales del lado izquierdo presentan unas ganancias y morfología aceptables. En el canal horizontal izquierdo, la ganancia instantánea es de 0.54, y la ganancia por regresión, 0.71 pero no hay sacadas de refijación. Por lo que voy viendo hasta ahora, la ganancia por regresión siempre da unos resultados mayores que la instantánea. De todas formas ambos valores son un poco reducidos

En el lado derecho, los 3 canales tienen ganancias reducidas, acompañadas de sacadas de refijación overt y covert con poca organización y escasa agrupación. Lo he calificado de neuritis vestibular derecha con alteración del refejo vestibulo-ocular (RVO) derecho en nervios vestibular superior e inferior, actualmente sin compensar, dado la falta de organización de las sacadas.

En casos como este, está descrito que el canal horizontal del lado sano (en este caso el izquierdo) puede tener también una ganancia disminuida. La explicación es la siguiente: sabemos que, en un caso sano, si movemos la cabeza bruscamente a la izquierda, se estimula en lado izquierdo y se inhibe el lado derecho. Pero también sabemos que el lado izquierdo inhibe al derecho y viceversa. Por tanto, siguiendo el ejemplo anterior, al mover la cabeza a la izquierda, la ganancia del RVO izquierdo viene dada por la suma de la estimulacion izquierda + reducción de la inhibicación derecha.

En el caso de este paciente, el RVO izquierdo sólo viene dado por la estimulación izquierda y faltaría la disminución de la inhibición derecha. Por tanto, el RVO resultante está por debajo de la normalidad

Próximamente espero poder añadir ejemplos de neuritis vestibular superior e inferior, a medida que los vaya encontrando

El vHIT y el EyeSeeCam

Desde hace unos meses tengo la oportunidad de trabajar con el EyeSeeCam. Es uno de los sistemas que hay actualmente en el mercado para poder realizar el vHIT.

La verdad, es un aparato fácil de manejar y los registros son de fácil interpretación. incluyo algunos ejemplos de mis propios pacientes

Ejemplo de un registro normal. En rojo la prueba realizada a la derecha y en azul la realizada a la izquierda. El trazo más oscuro corresponde a la velocidad del ojo, y el más claro, a la cabeza. Las dos gráficas inferiores muestran la ganancia instantánea, es decir, la ganancia medida en cada milisegundo. Además muestra el valora numérico de la ganancia instantánea a los 40, 60 y 80 mseg. Hoy día, el gold standard en la ganancia a los 60 msg. En este caso, las cifras son de 0.89 hacia ambos lados. Más simetría no vamos a encontrar...

En este caso, hemos limitado el análisis sólo a los primeros 300 msg. A partir de esa cifra ya podemos suponer que los movimientos oculares que aparezcan ya pueden ser de origen voluntario.
En la prueba hacia la derecha vemos que los ojos no siguen para nada el movimiento de la cabeza. De hecho, la ganancia a los 60 msg es de -0.03. Lo cual quiere decir que hay un momento en que los ojos se mueven en dirección opuesta a la que deberían. Asimismo, a partir de los 100 msg aparecen múltiples "espículas", indicativas de movimientos oculares muy rápidos. Se denominan sacadas de refijación. Vemos que están desorganizadas y repartidas desde 100 mseg en adelante.
En la prueba hacia la izquierda, sigue habiendo una ganancia baja (0.56), pero ahora no podemos distinguir sacadas de refijación.
Mi interpretación de esta prueba: arreflexia completa de lado derecho (ganancia mínima) en fase no compensada (sacadas de refijación dispersas y sin organizar). Como el lado derecho no funciona, tampoco puede comunicarse con los núcleos vestibulares del lado izquierdo. En condiciones normales, el lado derecho debería inhibir el funcionamiento del lado izquierdo, y al disminuir esa inhibición (p.e. en un giro hacia la izquierda) redundaría en otra forma de realzar o estimular la señal procedente del lado izquierdo. Como en este caso no hay señal ninguna del lado derecho, ni estimulatoria ni inhibitoria, entonces el lado sano aparece como inhibido, o mejor dicho, falto de estimulación.
Se trata de una neuritis vestibular de lado derecho, reciente aparición.

En este caso vemos que la prueba hacia la derecha es compleamente normal (ganancia 0.80, no hay sacadas de refijación, el ojo hace una imagen especular de la cabeza). En cambio, en la prueba a la izquierda tenemos una ganancia my baja (0.10) con presencia de sacadas centradas en 100 msg (sacadas covert) y 200 msg (sacadas overt). En este caso, a diferencia del anterior, vemos que las sacadas ya no presentan ese aspecto desorganizado y disperso en el tiempo, sino que se han ido centrando en determinados momentos. Esa ordenación ya nos habla de un proceso en el SNC y constituye uno de los signos de la compensación central. Cuando las sacadas están desorganizadas, el ojo responde cuando buenmamente puede. Cuando encontramos una organización clara, existe una forma programada de responder. Incluso el lado derecho ha recuperado una ganancia normal.
Este caso corresponde a otra neuritis vesstibular, de lado izquierdo, con más tiempo de evolución y prácticamente asintomático en el momento de la exploración

En este caso vemos que la prueba está alterada hacia ambos lados. La ganancia es baja (0.43 y 0.54) y hay algunas sacadas desorganizadas aquí y allá. Desde luego no hay imagen especular por ninguna parte.
La interpreto como una hipofunción vestibular bilateral
Se trata de un paciente anciano al que diagnostiqué de presbivértigo

De momento, estas imágenes corresponden sólo al estudio de los canales horizontales. De aquí a poco tiempo añadiré más imágenes estudiando los 6 canales semicirculares

Las orejas sirven para algo más que oir

Hoy me he encontrado con el signo de Frank, el cual no tenía ni idea de que existiera. Es una cresta en ambos lóbulos auriculares, tal y como se ve en la imagen.

Se trata de una cresta en el lóbulo auricular, que parte desde el antitrago/cisura intertrágica (dicen los textos que desde el trago, pero me da la sensación que es más desde la cisura) y sigue hacia atrás y hacia abajo, siguiendo un ángulo de unos 45 grados aproximadamente hasta el borde posterior del lóbulo.

Signo de Frank. Para ser considerado como tal, debe ser bilateral
Imagen obtenida en esta dirección

Se le considera como un marcador de enfermedad coronaria, con una sensibilidad de 48% y especificidad de 88%. Posiblemente también esté relacionado con otros factores de riesgo cardiovascular. Parece un marcador diagnóstico más útil en personas de menos de 60 años y posiblemente esté relacionado con un envejecimiento prematuro de la piel y pérdida de fibras elásticas vasculares.

Otros enlaces con imágenes interesantes:

New England Journal of Medicine 1

New England Journal of Medicine 2

No deja de haber cierta controversia sobre si este signo es clínicamente relevante o no. No obstante, parece que hay cierta tendencia a considerarlo como de utilidad, tanto en la enfermedad coronaria como en la enfermedad aterosclerótica en general. A continuación, algunas referencias bibliográficas sobre el tema

- Kuri M, Hayashi Y, Kagawa K, Takada K, Kamibayashi T, Mashimo T. Evaluation of diagonal earlobe crease as a marker of coronary artery disease: the use of this sign in pre-operative assessment. Anaesthesia. 2001 Dec;56(12):1160-2
- Elliott WJ. Ear lobe crease and coronary artery disease. 1,000 patients and review of the literature. Am J Med. 1983 Dec;75(6):1024-32
- Shmilovich H, Cheng VY, Rajani R, Dey D, Tamarappoo BK, Nakazato R, Smith TW, Otaki Y, Nakanishi R, Gransar H, Paz W, Pimentel RT, Hayes SW, Friedman JD, Thomson LE, Berman DS. Relation of diagonal ear lobe crease to the presence, extent, and severity of coronary artery disease determined by coronary computed tomography angiography. Am J Cardiol. 2012 May 1;109(9):1283-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.12.024
- Friedlander AH, López-López J, Velasco-Ortega E. Diagonal ear lobe crease and atherosclerosis: a review of the medical literature and dental implications. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Jan 1;17(1):e153-9

Dosis de betahistina en la enfermedad de Menière

Varios colegas me han preguntado ya acerca de las dosis de betahistina que estoy usando en el Menière. Estas dosis las he sacado de la siguiente referencia:

Strupp M, Huppert D, Frenzel C et al (2008) Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menie`re’s disease - comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol (Stockh) 128:620–624

La dosis de betahistina que ahí se propugna es de 48 mg, 3 veces al día. O sea, dadas las presentaciones que hay en España, 3 comp de 16 mg cada 8 horas. Lo cual hace 9 pastillas al día. Es inevitable la desconfianza del paciente. Incluso algún médico de familia me ha llegado a acusar de intentar envenenar al paciente.

Estas dosis deben mantenerse al menos entre 6 y 12 meses. Según el estudio mencionado, comparando 16 mg/8 h (dosis bajas) con 48 mg/8 h (dosis altas), tras 12 meses de tratamiento se pasó de una media de 7.6 crisis/mes a 4.4 crisis/mes en el grupo de dosis bajas; en cambio, en el grupo de dosis altas, se pasó de 8.8 crisis/mes a 1.0 crisis/mes. La diferencia en el número de crisis entre ambos grupos es estadísticamente significativa con p=0.0002

En esta gráfica, copiada del artículo de referencia, vemos la disminución del número de crisis a lo largo de los 12 meses de tratamiento.En línea continua, el grupo de dosis alta. En línea discontinua, el grupo de dosis baja.

Creo que son cifras como para tenerlas en cuenta. Personalmente, voy empezando con 32 mg/8 h, subiendo a 48 mg/8 h cuando no se consigue reducir el número de crisis tras 3 mese de tratamiento.

Aún no tengo hecha ninguna estadística sobre mis resultados. Pero la impresión clínica es francamente favorable. Con estas dosis altas se consigue controlar un mayor número de pacientes que con las dosis bajas.

Como efectos secundarios: los habituales de la betahistina. Algunas molestias de estómago, algunas cefaleas... En genera, nada que no se pueda controlar con omeprazol. El problema viene cuando tratamos a un paciente con problemas bronquiales, asma o ulcus gástrico...

Desde que estoy usando estas dosis, prácticamente no he necesitado hacer inyecciones intratimpánicas para controlar la aparición de las crisis de Menière.

¿Y si la articulación temporomandibular también estuviera metida en este mundillo?

¿Qué pasaría si ahora resultara que la articulación temporomandibular estuviera también implicada en las enfermedades del equilibrio?

Es interesante leer lo que se aporta desde este blog, escrito por el Dr. Larena Avellaneda:

Sinceramente, me parece que es demasiado afirmar que las disfunciones de la ATM son las responsables de entidades como la migraña, la neuralgia del trigémino o el síndrome de Menière.

Pero sí es cierto que podrían llegar a provocar cefaleas. En el síndrome de Menière sabemos que hay un alto índice de cefaleas, y como tanto el Meniére como la disfunción ATM tienen una alta relación con el estrés, sí es posible que ambos procesos puedan coexistir en el mismo paciente. Asimismo, sí es conocido desde hace ya un tiempo que los acúfenos y la hiperacusia también tienen su relación con las disfunciones de las ATM. No me parece aventurado afirmar que un paciente con Menière se encuentre peor de lo que cabría esperar por su enfermedad, y la causa radique en los síntomas debidos a la ATM.

Es interesante leer lo que se describe en el blog acerca de la Disfunción Craneomandibular (DCM), el Síndrome del Músculo Temporal (SMT) y el Compromiso Articular Temporomandibular (CAT).

De momento, yo he incorporado la exploración de las ATM a mi sistemática de exploración para el equilibrio. Ahora sólo falta que los odontólogos también colaboren y entre todos podamos mejorar un poco a nuestros pacientes.

El punto de vista de los pacientes

Estos días me he metido de lleno en un grupo de Facebook que se llama Asociación Síndrome de Menière. En ella, sus miembros, enfermos de Menière, exponen sus experiencias, sus dudas, estrechan lazos, comparten vivencias...

No está de más que los médicos también veamos este punto de vista de la enfermedad. Habitualmente no suele tener cabida en las consultas. Y alguna de las historias que por ahí se encuentran son realmente sobrecogedoras.

Un Menière no es ninguna tontería

También se puede ver algo parecido en la página http://sindromedemeniere.wix.com/sindromedemeniere
Hecha por y para enfermos de Menière. Merece la pena echarle un vistazo y recomendársela a nuestros pacientes

¿Manejar variables nuevas? A vueltas con las integrales...

A raiz de haber estado leyendo documentación técnica sobre el vHIT se me ocurren algunas cosas con la posturografía. Vamos a ver: Tengamos un posturograma con el de la siguiente imagen:

Se trata de una prueba de Unterberger, con un dispositivo de registro colocado en la cabeza. La gráfica muestra la velocidad con que se ha movido la cabeza durante la prueba, expresada en radianes/seg. Como vemos, se trata de un registro con multitud de picos y valles. Obviamente, tanta "irregularidad" se debe a cada uno de los pasos que va dando el paciente. Para determinar una cifra representativa de esta gráfica, ¿qué podemos utilizar? ¿La velocidad máxima? ¿En sentido positivo o negativo? ¿Cómo determinamos esa velocidad máxima? ¿Por qué elegir un pico determinado y no otro? Al fin y al cabo, sin elegimos un pico, estaremos viendo la velocidad instantánea, es decir la velocidad que ocurre en ese momento determinado. Y en este tipo de pruebas nos interesa más algo representativo de lo que ha hecho el paciente durante todo el lapso de tiempo que dure la prueba, no sólo en un momento dado.

¿Velocidad media? Tampoco me atrae. Se puede ver demasiado mediatizada por los valores extremos, por alguna oscilación puntual en un momento aislado...

En el vHIT acabaron usando, para el cálculo de la ganancia vestíbulo-ocular, la integral, es decir, el área bajo la curva al obtener la velocidad de cabeza y ojos, en el tiempo en que dura la prueba.

Pues esa idea la verdad es que me ha gustado mucho. Es una forma de tener en cuenta lo hecho durante toda la prueba. Y lo hecho en un momento aislado se minimizaría por el conjunto de la prueba. Gráficamente sería algo así:

De nuevo tenemos otra cuestión: hay valores positivos y negativos. Al calcular el área, ¿no se anularían mutuamente estos valores? Desde luego, si se trata de algo completamente simétrico, el resultado final debería ser 0. Tal vez esto tenga su valor para ver asimetrías entre los movimientos hacia uno u otro lado...

De momento, para calcular la velocidad representativa de esta prueba, voy a optar por tomar los valores absolutos de la gráfica anterior y calcular el área bajo la curva. Quedaría así:

...Y a ver lo que sale. Estoy bastante animado con este tipo de cálculos. Creo que con ellos podríamos encontrar nuevas variables para el estudio del equilibrio del paciente

De nuevo, el vHIT

Bien, ya se acerca la fecha en que tendré que devolver el vHIT que me han prestado. Casi 6 meses usándolo.

Tengo que reconocer que el chisme me ha gustado y mucho. Es fácil de usar e interpretar, rápido y no provoca molestias en los pacientes. En todo este tiempo sólo he tenido 1 paciente en el que no he sido capaz de hacer le prueba. Hay que reconocer que se trataba de un paciente con sd de Down, ojos permanentemente entrecerrados y que se empeñaba en mirar a todas partes menos a donde yo le indicaba.

¿Es este chisme "el aparato" por excelencia, el que todos deberían tener y que va solucionar todos los problemas de diagnóstico?

Creo que no. Facilita en gran medida el estudio del reflejo vestíbulo-ocular. Pero se sigue necesitando detrás un médico experto que previamente haya hecho una anamnesis como Dios manda y que sepa interpretar esos resultados.

Sí es cierto que con este chisme he sacado muchos más casos de sd bilaterales, la mayoría de ellos en pacientes ancianos, con presbivértigo (o como se le quiera llamar). Pero el chisme este no me ha hecho cambiar el diagnóstico. Sólo me lo reafirma

De todas formas, parece un aparato que ha llegado para quedarse y que más pronto o más tarde se implantará en la mayorìa de los hospitales donde hagan algo de exploración vestibular

Sobre el v-HIT

El último chisme que se ha puesto de moda en el mundillo otoneurológico es el video Head Impulse Test (v-HIT). En el último Congreso Ibérico de Otoneurología lo hemos tenido metido hasta en la sopa. Y varios compañeros me han preguntado y sobre el dichoso aparatillo.

Particularmente, tengo un v-HIT cedido por Optomic desde hace aproximadamente 1 mes. Es un aparato fácil de manejar. Su funcionamiento se aprende rápidamente y es fácil de interpretar.

Pero también hay que saber qué podemos conseguir con él y qué es lo que no.

Este aparato registra gráficamente la prueba de Halmagyi. Es decir, registra el reflejo vestíbulo-ocular (RVO) procedente de un único canal semicircular. Dependiendo de la versión que se haya adquirido, será el RVO de los canales semicirculares o de éstos y los verticales. Como de costumbre con todo lo relacionado con este mundillo, el registro de los canales verticales siempre es algo más complicado, sujeto a mayor incertidumbre y con rangos de normalidad bastante más laxos.

Desde luego, no va a diagnosticar ni una neuritis vestibular, un Menière o un simulador. Simplemente nos dará la representación gráfica objetiva del RVO. Lo demás, sigue siendo trabajo del Otoneurólogo

¿Merece la pena comprarse un chisme de estos?

Como todo en esta vida, depende. Si hablamos de un laboratorio de Otoneurología de referencia, la respuesta es sí, sin duda alguna.

Si hablamos de un Servicio de ORL medio o de una consulta privada que sólo pretende tener un mínimo instrumental para explorar a los pacientes:

- Si se trata de algo de nueva creación y sin tener ningún aparataje previo, creo que sí podría ser interesante tener un v-HIT antes que una calórica. Es una prueba más rápida y prácticamente con la misma fiabilidad

- Si hablamos de un Servicio donde ya tienen instaladas unas calóricas, creo que añadir un v-HIT no les va a resultar rentable. En esta situación en concreto, yo pensaría más bien en dedicar ese dinero por ejemplo a unos VEMPS

Más proyectos nuevos

Pues ya hacía tiempo que no publicaba nada por aquí. De momento tenemos en mente empezar a diagnosticar y tratar los acúfenos, tanto en mi actividad pública como privada.

Y además, otro proyecto más ambicioso que espero que no se me chafe. A ver si somos capaces de diseñar un sistema de posturografía barato-baratito, capaz de registrar por separado los movimientos del tronco y de la cabeza. Si además nos da el análisis espectral del registro, mejor que mejor. Creo que empezar a analizar los movimientos en el dominio frecuencial podria dar algunos resultados interesantes, sobre todo con la vista puesta en una rehabilitación posterior.

A ver lo que sale...

Reflexiones sobre nuevas terapéuticas antivertiginosas

Una vez finalizada la II Reunión Ibérica de Otoneurología, de habernos embuchado de ciencia pura otoneurológica tras sesudas discusiones científicas, llego a la siguiente conclusión: hay que desterrar los antivertiginosos y sustituirlos por corticoides. Una vez más sirven para todo. Ah, y también hay que preguntar por la familia, faltaría más...

Los recortes...

Hoy nos ha informado nuestro gerente de los próximos recortes que nos van a aplicar. En pocas palabras: trabajar más y cobrar menos. Salvo si eres interino, que puede que ni trabajes.... En fin, sobreviviremos... Mientras tanto, me voy a Oporto, a la II Reunión Ibérica de Otoneurología, a ver si por un par de días me hago la ilusión de que todo narcha bien...

Más charlas

Nuevas actividades para este mes: los días 20 y 21 de octubre participaremos en el QUINTO CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO a celebrar en Santiago de Compostela. Más detalles en la dirección http://www.servicioorlsantiago.org/Cursodevertigo.htm

Próxima charla

El día 22 de septiembre de 2011 asistiré a una jornada organizada por GAES, centrada en el tema "Rehabilitación vestibular". Daré una charla sobre "Indicaciones de la rehabilitación vestibular".

El evento será en el Hotel AH Granada Palace, en Granada (c/Granada 60, Barrio de Monachil, Granada) y dará comienzo sobre las 19:30 horas. Empezará con un taller de Videonistagmografía a cargo de D. Josep Parés y también hablará el Dr. Olóriz Marín sobre "Aspectos prácticos de la rehabilitación vestibular"

¡Anda!

Pero si resulta que de vez en cuando hay alguien que visita este blog! Toda una sorpresa, la verdad.

Bien. Las vacaciones de este año me las he pasado preparando un par de charlas y la presentación que haré cuando me toque la defensa pública de mi dichosa tesis. Ya cuando salga de ésa, enviaré varios trabajos que tengo por ahí esperando para publicar. También quiero profundizar en el análisis espectrográfico del posturograma. Creo que en esa línea de trabajo podemos conseguir algo interesante y, sobre todo, novedoso.

También estoy ultimando una animación sobre la canalitiasis horizontal, para mi página web. Parece que con esas "tonterías" estoy consiguiendo más repercusión de la que parecía en un principio.

Incluso estoy viendo que algunos pacientes me están localizando por internet. Creo que merecerá la pena hacer una página profesional y otra en facebook. Puede ser un buen método de promoción.